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【转发】关于规范城乡居民基本医疗保险就医流程的通知(东营市人力资源与社会保障局)
发布时间:2013-03-13  作者:  浏览次数:

 关于规范城乡居民基本医疗保险就医流程的通知

 

 

各县区医疗保险经办机构,各城乡居民基本医疗保险定点医疗机构,各有关单位:

    为进一步规范城乡居民基本医疗保险就医报销流程,简化报销程序,方便居民报销,现将我市城乡居民基本医疗保险就医流程规范如下:

一、住院报销

我市住院报销流程具体分为联网结算和非联网结算两种,其中本地定点医疗机构、济南、滨州、潍坊、淄博、济宁等周边地市的定点医疗机构实行联网结算。外伤或转往市外非联网定点医疗机构就医产生的费用采取非联网结算的报销流程进行报销。

(一)联网结算

1、市内定点医疗机构联网结算。参保居民在市内定点医疗机构就医须持社保卡或《城乡居民社会保险手册》(未办理社保卡及手册的居民可持身份证或户口本)到住院处办理住院登记手续,领取《东营市城乡居民基本医疗保险住院告知单》(一式一份),主治医师、主管护士核对人员信息后签字,经医疗机构医保办(或住院部)盖章后,持住院告知单到住院部办理联网登记手续。联网居民出院只需交纳个人自付部分,统筹基金报销部分由医疗机构垫支。

在联网医院住院发生的费用,未联网结算的,由医院负责报销。

2、市外定点医疗机构联网结算

1)滨州附属医院就医报销流程。参保居民持社保卡或《城乡居民社会保险手册》(未办理社保卡及手册的居民可持身份证或户口本)到住院处办理住院登记手续,领取《东营市城乡居民基本医疗保险住院告知单》(一式一份),主治医师、主管护士核对人员信息后签字,经医疗机构医保办(或住院部)盖章后,持住院告知单到住院部办理联网登记手续。联网居民出院只需交纳个人自付部分,统筹基金报销部分由医疗机构垫支。

2)转往济南定点医疗机构就医报销流程。按二档享受待遇人员到乡镇(街道)劳保所办理转院审批,进行备案登记,乡镇(街道)劳保所3个工作日内将信息以邮件或其它形式传县区医保处备份。参保人员持备案登记表到济南定点医疗机构办理住院及联网登记手续即可,出院仅支付个人自付部分,统筹基金报销部分由医疗机构垫支。

济南、潍坊、淄博、济宁联网结算流程相同。

按一档享受待遇人员转往济南定点医疗机构按非联网结算程序报销。

(二)非联网结算住院费用报销流程

1、市内医疗机构。住院前需办理的手续:参保居民持社保卡或《城乡居民社会保险手册》(未办理社保卡及手册的居民可持身份证或户口本)到住院处办理住院登记手续,领取《东营市城乡居民基本医疗保险住院告知单》(一式一份),主治医师、主管护士核对人员信息后签字,医疗机构医保办(或住院部)盖章。

出院后参保居民持发票原件、费用总清单原件、诊断证明原件、住院病历复印件(医院盖章)、《东营市城乡居民基本医疗保险住院告知单》、本人社保卡复印件,未办理社保卡的提供本人银行卡或存折(市直限工、农、建行)复印件、本人身份证复印件到乡镇(街道)劳保所办理报销手续。对于没有银行卡或存折的未成年人,可将报销费用打到同户口本人员银行卡上,要求提供户口本索引联复印件、持卡人身份证复印件及银行卡复印件(市直限工、农、建行)。

2、市外医疗机构。参保居民转院前(急症病人住院后五个工作日内)到乡镇(街道)劳保所办理转院审批手续,领取《东营市城乡居民基本医疗保险转院审批表》(一式两份),持转院审批表到代缴单位(村、社区或学校)盖章确认,到乡镇(街道)劳保所盖章确认,并留一份存档,乡镇(街道)劳保所3个工作日内将信息以邮件或其它形式传县区医保处备份。

出院后参保居民持发票原件、费用总清单原件、诊断证明原件、《东营市城乡居民基本医疗保险转院审批表》、住院病历复印件(医院盖章)、本人社保卡复印件,未办理社保卡的提供本人银行卡或存折(市直限工、农、建行)复印件、本人身份证复印件到乡镇(街道)劳保所办理报销手续。对于没有银行卡或存折的未成年人,可将报销费用打到同户口本人员银行卡上,要求提供户口本索引联复印件、持卡人身份证复印件及银行卡复印件(市直限工、农、建行)。

3、异地安置人员。

对于长期居住外地(一年以上)的人员,可以到乡镇(街道)劳保所办理异地安置手续,在居住地选择三家当地人社部门或卫生部门认可的定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构,具体流程为异地安置人员需到乡镇(街道)劳保所领取《东营市城乡居民基本医疗保险异地安置表》(一式两份),到居住地定点医疗机构医保科或住院部盖章、居住地医疗保险经办机构盖章后,回参保单位(村、社区)盖章,然后持《东营市城乡居民异地安置表》到乡镇(街道)劳保所盖章,异地安置人员和劳保所各存留一份《东营市城乡居民基本医疗保险异地安置表》。

异地安置人员在本人选定定点医疗机构需住院治疗时,须在5个工作日内,将患者姓名、身份证号、住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报乡镇(街道)劳保所。出院后,持发票原件、费用总清单原件、诊断证明原件、住院病历复印件、《东营市城乡居民基本医疗保险异地安置表》复印件、本人社保卡复印件,未办理社保卡的提供本人银行卡或存折(市直限工、农、建行)复印件、本人身份证复印件到乡镇(街道)劳保所办理报销手续。

异地安置人员不允许在东营市内办理住院手续,如确需办理住院手续,执行转院政策及流程。异地安置人员如需转往上级医疗机构的,可电话通知乡镇(街道)社保所,办理登记手续。

4、外伤住院报销。

外伤住院不允许联网结算。患者因外伤住院,入院3天内,在住院部领取《东营市城乡居民外伤审批表》(一式两份),由主管医生、科室主任签字后,医疗机构医保办(或住院部)盖章,参保单位(村、社区)盖章,乡镇(街道)劳保所盖章,并留存一份供查房用,一份由病人持有,报销时提供。

出院后,持发票原件、费用总清单原件、诊断证明原件、住院病历复印件(医院盖章)、《东营市城乡居民基本医疗保险外伤审批表》、本人社保卡复印件,未办理社保卡的提供本人银行卡或存折(市直限工、农、建行)复印件、本人身份证复印件到乡镇(街道)劳保所办理报销手续。对于没有银行卡或存折的未成年人,可将报销费用打到同户口本人员银行卡上,要求提供户口本索引联复印件、持卡人身份证复印件及银行卡复印件(市直限工、农、建行)。

二、门诊费用报销

我市城乡居民医疗保险门诊报销分为普通门诊报销待遇和门诊慢性病报销待遇,具体报销流程分别规定如下:

(一)普通门诊报销流程

参保居民在市内二级及以下定点医疗机构门诊就医产生的医疗费用实行联网结算报销,市外或市内不联网结算费用不予报销。

参保居民门诊就医、缴费时须出示本人社保卡或《城乡居民社会保险手册》(未办理社保卡及手册的居民可持身份证或户口本),定点医疗机构在收取费用时只收取参保居民个人自付部分,统筹基金报销部分由医疗机构垫支。

(二)门诊慢性病费用报销流程

1、市内就医。我市城乡居民门诊慢性病实行定点管理、联网结算,慢性病患者根据自身需求选择一家市内二级及以上医疗机构作为定点医疗机构,门诊就医时持本人慢性病手册和社保卡或《城乡居民社会保险手册》(未办理社保卡及手册的居民可持身份证或户口本),结算时,仅需支付个人自付部分,统筹基金支付部门由医疗机构垫支。

2、转外就诊。患者因病情需要,需转往市外三级医疗机构门诊就诊的,须办理转院手续,转往市外三级以下医疗机构门诊就医的,统筹基金不予报销。

转院审批手续:患者选定市外就诊医疗机构后,到市内本人定点医疗机构领取《东营市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病转院审批表》(一式两份),由本病种科室主任签字、医保办盖章后,到乡镇(街道)劳保所办理审批盖章手续,乡镇(街道)劳保所签章后,一份留存档案,用作结算对账,一份由病人留存,报销时用。

报销手续:患者就诊完成后,持发票原件、处方(标明费用单价)、化验单、检查结果、《东营市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病转院审批表》到本人定点医疗机构进行联网结算报销,统筹基金支付部分由定点医疗机构垫支。

3、异地安置人员门诊慢性病报销流程。办理了异地安置手续人员在选定的定点医疗机构选择两家二级以上医疗机构作为门诊慢性病定点医疗机构,发生的费用半年报销一次。异地安置慢性病患者每年71日到73111131期间,可将门诊慢性病发票原件(必须配齐处方、化验单或检查结果)及《东营市城乡居民基本医疗保险异地安置表》复印件、本人社保卡复印件,未办理社保卡的提供本人银行卡或存折(市直限工、农、建行)复印件、本人身份证复印件到乡镇(街道)劳保所办理报销手续。

三、查房制度

各县区医疗保险经办机构、乡镇(街道)劳保所建立查房制度,对外伤施行查房全覆盖、非查实不报销政策,对经查实无第三责任方的外伤进行报销。对报销中有造假嫌疑或大金额费用施行查房制度,由稽查人员进行调查,查实无误后,给予报销。


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